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Madrid,........de ....................de 2009
Autorizo a la Entidad _______________________________________________ para que solicite a la Central de Información del Banco de España, informe de mis riesgos crediticios, autorización que hago extensiva a la mencionada Central de Información de Riesgos, para que facilite los datos interesados.
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Firmado: ...............................
N.I.F o D.N.I.........................
Garantizo la autenticidad de la firma de este documento.
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